Nord-Varhaug med kritikk av sjokkbølge-forskning

Publisert: 06.02.10

Etter å ha kritisert Kaja Engebretsens (m.fl) forskning på sjokkbølgebehandling, fikk Kjetil Nord-Varhaug massiv kritikk tilbake fra forskerne. Han er bestemt på at den kritiske jobben har har gjort er viktig, og maner til at kritikere ikke skal skremmes fra å stå opp mot de etablerte forskningsmiljøene i redsel for eventuelle konsekvenser.

En oppsummering av Engebretsen m.fl. sin forskning:
“Radial extracorporeal shockwave treatment compared with supervised exercises in patients with subacromial
pain syndrome. Engebretsen m fl. 2009”

I siste utgave av Fysioterapi i Privat praksis så går Kaia Engebretsen med kollegaer til kraftig motangrep på mitt kritiske innlegg i desember 09 utgaven av det samme tidskriftet. De hevder at jeg har fått frie hender til fungere som dommer og jury over deres forskning, som tross alt har kommet igjennom nåløyet for inklusjon i British Medical Journal(BMJ). Videre blir undertegnede kritisert for manglende kunnskap om randomiserte, kontrollerte studier noe jeg sikkert kan være delvis enig i når det kommer til gjennomgang av data og presentasjon av disse. Men jeg kan ikke se at dette skal gjøre meg inkompetent til å vurdere inklusjonskriterier og behandlingsmetoder på en kritisk måte. Jeg vil hevde at min bakgrunn gir meg et ypperlig utgangspunkt til å kunne argumentere mot deres valg av inklusjon og metode. Vi må jo tross alt se dette opp mot annen dokumentasjon og hva som er mulig å gjennomføre klinisk. Ellers har forskningen ingen verdi for andre enn de som liker å forske.

Jeg vil i denne redegjørelsen forsøke å slå hull på de argumentene som Engebretsen presenterer i sin kommentar, og videre forsøke å stille spørsmålstegn ved deres bruk av litteratur for å argumentere
sine synspunkter. Jeg vil være såpass tøff og påstå at de i sin kommentar faktisk har lett fram artikler for å dokumentere sine vurderinger, i etterkant av publisering av den orginale artikkelen i BMJ. Hadde de ikke tenkt igjennom denne problemstillingen da studiet ble gjennomført? Engebretsen starter sin kommentar ved å henvise til en artikkel så langt tilbake som 2002. Her fant man ikke effekt av ESWT ved smerter subacromialt sammelignet med en placebo gruppe. Jeg synes det er underlig at forskergruppen her har benyttet et studie som bruker en metode som var annerledes enn den de selv benyttet i sitt studie. Det er vesentlige forskjeller mellom rESWT(radierende sjokkbølger) og ESWT(fokuserte sjokkbølger).Fokuserte bølger benyttes i hovedsak på kalsifiseringer. I studiet av Speed m.fl. (*1) så har de benyttet samme svake inklusjon som Engebretsen(*2), nemlig kun kliniske tester for å avdekke patologi i skulder. Med for bredt pasientgrunnlag så har de akkurat som Engebretsen, behandlet vilkårlig etter smertepunkter i skulder. Jeg synes det er merkelig at Engebretsen hevder at den vitenskapelige effekten er omdiskutert, da vi de siste årene kan referere flere artikler som dokumenterer effekt av metoden(*3, 4, 9), og så henvise til en artikkel fra 2002 hvor de benyttet en helt annen apperatur og metode enn i
hennes eget studie.

Nå er det imidlertid ikke den forskningsmessige dokumentasjonen av trykkbølgebehandling jeg kommenterte i hennes artikkel, men resultatene hennes sett i sammenheng med hvordan de
inkluderte pasienter og behandlingsregimet de igangsatte. Mitt hovedargument er fortsatt at jeg synes det er en betydelig svakhet ved Engebretsen sitt studie at de ikke benyttet bildediagnostikk for å assistere deres inklusjon. Engebretsen skriver:” Ved vanlige bløtdelslidelser eller degenerative forandringer som opptrer hyppig i befolkningen, er det dårlig samsvar mellom bildediagnostiske funn og pasientens plager.” Jeg mener at man her ikke kan henvise til artikler om MR diagnostikk av rygg og kne (*5-6), og samtidig konkludere med at bildediagnostikk ikke har noen verdi for andre kroppsdeler. Og til informasjon: Vi benytter fortsatt MR for å påvise en rekke patologiske tilstander i både kne og rygg. Og her er det ofte direkte samsvar mellom MR funn og smerte. Mener de her at man kan sammenligne mangelfull sammenheng mellom symptomer hos en ryggpasient og deres MR bilder opp mot MR- og ultralydfunn hos en skulderpasient? Da har vi kanskje funnet den mest åpenbare forskjellen mellom det kliniske og det forskningsmessige miljøet. Forskerne leter frem artikler for å dokumentere deres hypoteser og vurderinger, mens klinikeren forsøker å finne forskning som kan gi dem metoder for å behandle pasienten de har på benken. Jeg setter det kanskje noe på spissen, men i dette tilfellet kan det virke som at forskergruppen har lett
etter dokumentasjon på deres valg etter at studien ble publisert. Merk at studie *5 og *6 ikke var nevnt i deres publiserte artikkel (*2). Hvis de hadde benyttet disse studiene da de vurderte om de skulle benytte bildediagnostikk eller ikke, så burde disse vært referet i artikkelen. Et studie på MR av kne og MR av rygg gir ikke noen svar på hvorvidt man kan se sammenheng mellom en pasients tendinopati i skulder og smertene. Vi er alle enige om at bildediagnostikk av patella senen er et godt verktøy for å dokumentere lesjoner i den aktuelle senen. Skal vi tro at det er så annerledes i skulder?
Her er det i det minste skader på senevev man sammenligner. Malliaras m fl. (*8) dokumenterte at det var stor grad av sammenheng mellom funn på ultralyd og smerte. Man trenger ikke ha noen tendinopati i skulder for å ha vondt i skulder regionen, men jeg vil våge å påstå at en uttalt
tendinopati i skulder faktisk vil gi pasienter smerter og funksjonsvansker. Robinson (*9) publiserte en review i 2009 som dokumenterte at ultralyd er effektiv på diagnostikk av muskel og skjelett lidelser. Bør vi da bruke Engebretsen sine perifere referanser på menisk skader og ryggplager? Det er lov å bruke normal fornuft også. Det finnes nok av dokumentasjon som beviser det motsatte av det Engebertsen hevder i sin redegjørelse.

Min personlige teori er at forskergruppen og dere samarbeidspartnere manglet kapasitet og kunnskap til å kunne inkludere pasienter basert på UL og MR, og valgte derfor å ta dette inklusjonskriteriet bort fra studiet. De er i tillegg opphengt i å dokumentere sin egen behandlingsmetode (Ullevål modellen) og mister derfor gangsynet når de skal sette denne metoden opp mot en annen metode. Behandlingsregimet med trening som forskergruppen presenterer er for de fleste av oss i praksisk umulig å få gjennomført.
Engebretsen hevder fortsatt at subacromial smerte er en klinisk diagnose som omfatter en rekke patologier. Det kan virke som om hun mangler kunnskap om de mest vanlige patologiske funnene i skulder når hun gjør en slik generalisering. Prof. Dr.med. Christoph Schmitz støtter mitt argument om at subacromial smerte ikke er en diagnose men et symptom. Den sier ikke noe om hvilken lesjon
pasienten har, og kan derfor ikke benyttes som diagnose for inklusjon. Han har publisert en studie i 2009 (*10) som omtaler de biomolekylære responsene i vevet ved behandling med sjokkbølger. Han skriver også om viktigheten av å behandle rett struktur. Uten bildediagnostikk til å bekrefte eller avkrefte en klinisk undersøkelse så risikerer man rett og slett at for mange pasienter inkluderes uten
reell sjans til å oppnå effekt av behandlingen. Man inkluderer for mange pasienter som ikke har en lesjon i supraspinatus, men velger å behandler alle som om de skulle hatt en skade i nettopp denne
senen. Det gir ingen mening. Hvordan mener man at behandling på supraspinatus skal kunne gi effekt på de pasientene som har en lesjon i subscapularis eller infraspinatus? Kan vi også kurere en nervekompresjon av L5 roten ved å behandle lokalt på låret?

Inklusjon basert på kliniske tester og bildediagnostikk blir stadig mer utbredt i internasjonal forskning. Vavken (*9) publiserte i 2009 et studie på behandling av kalsifiserte tendinopatier hvor
bildediagnostikk ble brukt både til inklusjon og objektiv vurdering av behandlingseffekt. Konklusjonen var da at metoden er effektiv for behandling av slike lesjoner. Hvorfor har Engebretsen og kollegaer da gått flere år tilbake i tid for å lete etter grunner for å ikke bruke bildediagnostikk? Vi vet i dag at kroppen er avhengig av aktivitet i fibroblaster i vevet for reparere en skade. Disse
produserer friskt kollegan for å bygge opp senen. Når forskning så viser at inntak av et vanlig NSAIDS som ibuprofen, kan dempe aktiviteten i disse cellene, så er det god nok dokumentasjon til å anbefale
pasienter til å unngå disse medikamentene. (*7).

Jeg vil fortsatt argumentere for at rESWT er en mindre kostbar behandling enn treningsintervensjonen. Den er også lettere å forklare for pasientene. I vår kliniske hverdag så opplever vi stadig frafall fra pasienter som mister troen på behandlingen de mottar. De blir utålmodige og oppsøker andre terapeuter om de ikke blir bra. En slik treningsintervensjon som forskerne presenterer i sitt studie er vanskelig å fullføre i praksis. Det tar både for lang tid, samt at pasientene vil kunne argumentere for at de kan gjøre dette på egenhånd på et treningsstudio eller hjemme. Svært få er villige til å sette av den tiden som kreves for å følge opp et slikt langvarig treningsopplegg, og da går vi fra en overvåket treningssitasjon til et hjemmetreningsopplegg. Svært få følger opp slike hjemmeopplegg, og dette vil da forringe mulighetene vi har for effekt.

Kaia Engrebretsen og undertegnede vil nok aldri klare å bli enige i denne saken, men jeg skriver denne oppsummeringen da jeg ikke kan leve med et slikt angrep som ble publisert i februar 2010
utgaven av tidskriftet Fysioterapi i Privat Praksis. Det skal ikke være slik at kritikere skal skremmes fra å stå opp mot de etablerte forskningsmiljøene i redsel for eventuelle konsekvenser. Jeg håper at jeg
med denne kommentaren har klart å utdype de svaktheten jeg har funnet i Engebretsen sin forskning. Så får leseren selv bedømme hvem som har lykkes best i å argumentere for sin sak.

Skrevet av fysioterapeut Kjetil Nord-Varhaug ved Apexklinikken Terapisenter, Oslo, 05.02.2009

1* Speed CA, Richards C, Nichols D, Burnet S, Wies JT, Humphreys H, Hazleman BL.
Extracorporeal shock-wave therapy for tendonitis of the rotator cuff. A double-blind, randomised, controlled
trial. J Bone Joint Surg Br. 2002 May;84(4):509-12.
2* Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter E, et al. Radial extracorporeal shockwave treatment compared with
supervised exercises in patients with subacromial pain syndrome: single blind randomised study. BMJ 2009;
339: b3360.
3* Ibrahim m fl. Successful treatment of chronic plantar fasciitis with two sessions of radial extracorporeal
shock wave therapy (RSWT®). 2009
4* Rompe m fl. Eccentric Loading Versus Eccentric Loading Plus Shock-Wave Treatment for Midportion Achilles
Tendinopathy. A Randomized, Controlled Trial. 2008
5* Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and
elderly’persons. N Engl J Med 2008; 359: 1108-15.
6*Chou R, Fu R, Carrino JA, et al. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis.
Lancet 2009; 373: 463-72.
7* Tsai WC m fl. Ibuprofen upregulates expressions of matrix metalloproteinase-1, -8, -9, and -13 without
affecting expressions of types I and III collagen in tendon cells. 2009
8* Malliaras P, Purdam C, Maffulli N, Cook JL.
Temporal sequence of gray-scale ultrasound changes and their relationship with neovascularity and pain in the
patellar tendon. Br J Sports Med. 2009 Jan 12. [Epub ahead of print]
Brunel University, United Kingdom.